邁向健康大國／「台大對新世紀新政府的期許研討會」系列報導

　　　　　　　謝　博　生　　　日本東京醫科大學醫學博士　　　　　　　　　　　　　　　現任：本校醫學院院長　　　　　　　　　　　　　　　本校醫學院內科教授　　　　　　　　　　　　　　　台灣醫學會理事長

一、新世紀面臨之挑戰

隨著人口老化、高科技醫療飛躍發展，醫療費用日益高漲以及全民健保的實施，在民眾對基本醫療服務的可近性得到保證後，進一步對其他醫療服務的需求增加，對醫療服務品質保證的訴求也愈高。為了因應醫療科技的進展與民眾需求的提高，國家投注在醫療服務的資源，固然應該適度提升，但社會整體資源總是有限，如何適當地控制醫療成本，並合理地分配醫療資源，在醫療服務的廣度與深度、醫療品質、及醫學研究教育發展之間求取平衡，建立合理的醫療服務給付制度實為刻不容緩的課題。

台灣地區醫療人力不患寡而患不均。專科別間不均衡的發展及偏遠地區醫療人力資源不足，是近年來頗受重視的問題：專科別分布方面，在健保給付制度不合理而又缺少基層醫師制度的情況下，住院醫師與專科醫師的分布極為不均衡。多數的醫學系畢業生選擇風險小、輕鬆的專科，例如皮膚科、眼科；而不願選擇風險大又辛苦的科別，如外科、麻醉科等；造成在各專科人力結構上有局部失衡的現象。如何在醫師人力培訓上，更重視一般醫療，並且鼓勵一般內科和小兒科醫師投入社區醫療，與其他醫療單位相互合作，提供整合性的照護，是必須解決的問題。在偏遠地區醫療資源方面，以桃園縣某濱海的鄉鎮為例，全鄉人口52,000人，僅有16間基層醫療診所，但其內只有少數醫師為正規醫學院畢業，他們畢業後也大多未接受過正式醫學訓練。因此，鄉民到鄉外醫療院所就醫的情況十分普遍，不但醫療品質不易維持，也容易產生重複檢查、醫療等浪費時間及健保資源的狀況。

台灣光復以後，社會經歷巨大的變遷，從農業社會轉型為工業社會，人民的平均生活水平提高了，財富增加了。然而，種種新的醫療衛生問題也層出不窮。首先，疾病的型態產生明顯的變化，1950年代我國的主要死因是腸胃炎、肺炎、結核病等傳染病，到了1990年代，主要死因轉變為慢性、退化性等非感染性疾病，包括惡性腫瘤、中風、心臟病、事故傷害、高血壓及糖尿病等。其次由於生活型態的改變，導致多種危害健康行為的習性增加，如肥胖人口比例增加、女性吸煙、喝酒普遍化，嚼檳榔年齡層下降，壓力與情緒管理不良及藥物濫用增加等問題，都對人口健康造成衝擊。現代社會生活，確實帶來許多健康的風險。從各種家庭暴力與性侵害事件，到環境污染、職業傷害、科技產業的風險（如核電），以及社會組織無法及時妥善因應天災事故（如颱風、地震），在在使得國民的健康與生命暴露在各種風險中。

台灣發展的歷史充滿了天然與人為災難，未來也將面對同樣的威脅。以去年九二一大地震為例，在台灣造成百年來最大的災難，暴露出現代社會脆弱的一面，以及災難應變體系的不足。在大地震後的人文與心靈重建過程中，應把人文關懷從硬體重建設延伸到制度改革。無論是工程、營造、防災、救災、或是醫療衛生、行政協調、社區規劃及產業經濟的相關制度，都應利用災後重建的機會做一反省並尋求改革，這是我們對新世紀的共同期待。

自1997年英國教授發表以無性生殖方法複製桃莉羊之後，引發科學界，哲學界，宗教界前所未有的轟動與討論。美國總統柯林頓亦召開國家級的專家委員會，來探討醫療科技的衝擊與規範；另外如人類的基因譜即將完成，基因療法也熱門起來，皆是希望能應用高科技技術造福全世界人類之幸福。這些醫療技術的各種突破與創新，雖然對治療與延長生命大有貢獻，但如何規範與解決新科技帶來之衝擊（如社會政策、法規、科技倫理等方面之挑戰），以及對於治療的效能和安全性做適當的評估與保證，以避免使社會曝露在更多的健康風險之下，將是我們在新世紀必須關切的議題。

從社會環境層面而言，人口與家庭結構的轉變，也浮現了許多醫療衛生問題。人口的老化，使得慢性病和退化性疾病的老人健康照護，成為台灣健康醫療體系所面臨的重大課題。目前台灣65歲以上的人口已超過8%以上，正式進入「高齡化社會」。在全人口生命延長的同時，必須同時維持並增進其生活品質，所以老年人的健康維護，尤其是慢性病的醫療照護，成了台灣健康醫療體系面臨的重大問題之一。現代的家庭結構，難以背負照顧老人健康的重擔，而現有的醫療體系，過份強調急性病患醫療，亦缺乏協助出院後病人回到社區中適應生活及提供長期照護之機制，以致病人無法早日離開醫院回到社會。我國也缺乏相關之長期照護轉介追蹤服務系統，以及長期照護專業人才，相關資料更是尚未建立。針對老年人及慢性病的照護，近年來一個重要的趨勢，是重視各種醫療服務的整合。隨著人口老化的加速，這方面所需的資源將更為龐大。過去政府提供的社會支持，均僅針對低收入民眾。放眼未來，婦幼老人、偏遠地區及慢性病人的醫療問題及社會支持，不僅是社會弱勢族群的需求，也必將成為全體國民的需求，兩方面的協調與整合很重要，且必須面臨挑戰。

社會環境與生活形態的改變，不斷增加健康風險，是我們進入新世紀所面對的挑戰。要去除或降低這些風險因素，需要在社會層面上透過種種相關政策作預防性的努力。就衛生醫療體系的角色來說，必須在功能上有具體性和系統性的轉化，更加重視預防保健服務和促進國民健康生活，才能應付社會轉型帶來的種種健康問題。衛生醫療服務的目標在維持與改善國民的健康。越多的治療服務，不見得會使國民活得越健康。社會環境對國民健康的影響，比起疾病治療服務更重要。如何因應社會環境的變遷對疾病形態、健康風險和健康維持的影響，來思考衛生醫療服務體系的因應角色，是個重要的課題。

二、目前之缺失

(1)重醫療而輕保健

台灣地區過去之醫療衛生工作著重於傳染病的預防和疾病的治療，對於預防性保健服務及健康生活之促進方面，較少有具體且系統性的推動，以現有的醫療體系與功能，要來應付社會轉型期間所發生的種種問題，的確有所不足。因此，如何整合現有的醫療保健措施，善用社區資源，加重個人和社區對健康問題的關心和協助，是非常重要的課題，急待政府及醫療衛生界努力解決。

(2)重專科而輕基層醫療

過度專科化是另一個問題，醫療專科化固然提高治療的療效，但醫師過度專科化常導致過多或不當的醫療。基層醫療服務體系是保健醫療的基礎，也是綜理國民健康的守門員。台灣地區多年來過度專科與次專科化的醫療制度，一方面扼殺了基層醫療的發展空間，也將原本應以人本為主的整體醫療，矮化成以器官與疾病為對象的片斷模式。由於專科之間缺乏橫向聯繫，也常導致過多或不當的醫療，因而降低醫療服務的品質與效率。研究顯示：外科醫師每增加10%的地區，手術率將增加3-4%。即令由專科醫師從事基層診療，囿於專科訓練的臨床思考模式，常將問題複雜化，也傾向多使用不必要的檢查、治療等。

(3)醫療資源的分配與利用不當

醫療資源分佈不均、醫療的不當使用、醫療浪費、醫療品質低落與醫療花費增加等，一直是困擾台灣社會的問題。造成上述問題的原因非常複雜，但醫療機構各自為政及醫療保險制度對醫療行為的影響是兩個十分重要的因素。目前醫療系統不論在垂直的轉診制度或是橫向的醫院間聯繫仍然薄弱，無法落實分級醫療及減少醫療資源重複浪費的現象。此外，醫療系統無法有效整合醫院間的聯繫，與忽略基層醫療體系不無關係。以致健保一旦實施，醫療院所爭食健保大餅，轉診關係便名存實亡。因此，從基層出發向上整合，建立一個完整的醫療系統可能是解決醫療機構間相互競爭重疊浪費的一個可行途徑。

(4)支付制度的不合理

醫療服務的支付制度對醫療服務行為有深遠的影響。現行的支付制度存在不少問題，使得醫療服務的行為模式難以導入正軌。首先，服務的支付論量計酬，給予醫療提供者以量取勝的誘因，也形成多數醫院以業績為導向之經營方式。其次，目前支付標準欠缺公平性。相對於一些低風險的單純治療技術，如震波碎石，是高額給付，但一些需要花費許多診療心力，但並不易量化的服務，例如：醫師問診的時間，醫師之經驗及推理，則給付偏低。

這種缺乏全盤性、系統性規劃的支付制度，無法引導醫療生態之均衡發展和醫療資源之有效利用，反而造成科別、門診、住院及醫療層級間失衡及扭曲的現象，更無法在醫療品質，效率，病患與醫療服務提供者的權利責任間求取平衡。

尤其，沒有基層醫療人員之把關，各醫院爭相引進高科技、高成本、高收入之檢查或治療，一方面導致我國民情對大醫院之迷思，另一方面，給付的不合理，使得醫療機構必須以「量大」來維持生存，每位病人診療之時間相對受到壓縮，許多醫師不得不以大量檢查來取代詳細的身體理學檢查，雖然醫師診察費表面上是省下來，但整體而言，支出浪費卻增加不少。

(5)醫事人員團體之對立情結

醫療服務的成功取決於全體醫療服務人員團隊合作與整體聯繫。各種醫事團體之間基於立場的不同，而有良性互動與競爭，本是促進進步的原動力。然而多年來台灣地區各醫事團體間紛爭不斷，如健保局與醫療界間，基層醫療與醫院間，醫院與醫院間的紛擾，已惡化成為妨礙醫療服務品質提昇的絆腳石。若能建立健全體制，解決彼此的紛爭，進而調和絕大多數人的利益，才能讓不同的醫療團體發揮相輔相成的功能，積極為民眾造福

(6)醫療政策的制定缺乏客觀決策機制

醫療衛生政策攸關國家整體戰力與未來存續發展能力。然而多年來，台灣地區醫療政策的擬定，在政府傳統父權體系的政策模式與醫療專業的判斷力間搖擺。台灣保險體系長期的問題，主要來自國家權力企圖獨斷地支配醫療專業的經濟利益，但國家權力卻又無法控制醫療專業對臨床工作內容的恣意性決定能力。由於缺乏利益協商的組織空間，加上公共權威對個體行為控制的失敗，終於導致醫療專業普遍地濫用臨床權力來追求私人利益，結果，醫療專業權力被濫用，不但顛覆了國家想要控制醫療成本的目標，也腐蝕了醫療工作的倫理規範與社會關係。

三、台大的期許

台大期許新世紀新政府能針對上述之分析，參考以下之主張，進行時效性、階段性的改革措施，建構整合性、互補性的醫療體系，藉由高效率、高品質的醫療行為，前瞻性、身心並重之疾病預防措施以及和諧、透明的醫病關係，來促進個人及群體健康，營造健康大國。

(1)整合性健康照護體系(Integrated Health Care Delivery System)

目前健保制度雖然在保險民眾普及率，醫療可近性均列為全球前茅，但給付制度，審查標準尚不理想，應迅速成立健保體檢小組做全面檢討，尤其對弱勢族群(如婦幼、殘障)，弱勢地區(如山地、離島及本島偏遠地區)之照顧改善，應列為首要問題。

台灣醫療體系各個系統內部及相互之間並沒有實質且有效的聯繫，導致基層診所、地區醫院、長期照護機構乃至於醫學中心，都各自成一個孤立的醫療服務單位。這種現象除了使得轉診制度無法有效落實、醫療品質無法獲得全面性的提升外，也無法對於全體民眾提供完整的全人照護。更因為病患資料缺乏流通及重複檢查等情形，不僅造成病人就醫上的不便，也浪費了國家社會有限的醫療資源。

整合性健康照護體系(IDS)，能夠結合家庭、社區與社會資源，從事預防保健服務和促進國民健康生活，並建立老年人與慢性病人的長期照護制度。這樣的體系，也將形成基層醫師與其他醫療單位的合作關係，透過轉介與追蹤，使病人得到完整、適當和持續性的醫療服務，也使基層醫療的品質獲得提升。重視預防保健與持續性照護的整合體系，使得醫療照護服務不至一味地追求昂貴的疾病治療，而可以節省社會的醫療成本，如此，不但民眾的醫療需求能夠獲得滿足，醫療品質能夠獲得保證，國民健康程度也能夠提升。也可以解決上述弱勢團體之問題。

藉由試辦以社區為基礎、以民眾為中心的整合性健康照護體系，來適當地整合醫院與基層醫療及療養單位，成立"健康維護聯盟"，經由預付式的"論人計酬"制，以求提供連續性、全面性的健康照護，將有助於台灣的醫療體系朝向全人照護發展，能提供民眾最佳的健康醫療照護，使得國人的健康獲得更大的保障。

(2)醫學教育與醫療品質的提升

目前台灣醫療量與質的現狀是：普遍過度重視專科化的醫師教育及醫療行為，對於社區的一般診療訓練及基層醫師的能力並不注重，使得真正貼近民眾的基層醫療服務的門診數量雖然有擴充，但品質卻無法提升。此外，由於醫療事業過度注重企業經營，在大部分的醫院皆強調業績的經營方式的影響下，阻礙了台灣當前的醫療院所的重症住院醫療服務，使其品質無法進一步提升。

為使台灣整體的醫療品質獲得有效提升，必須致力於提升基層醫師的能力，重新重視社區的診療訓練，以使民眾能產生尊重與信賴感，並就近得到良好的健康照護。在醫學生及住院醫師之教育尤其注重一般醫學之訓練，使其具備基本的診斷治療之能力，成為將來社區民眾健康的保姆。

為導正醫院完全以業績為導向的缺失，改變過度依賴高科技的檢查、治療與過多的醫療行為的弊病。我們主張有必要更進一步加強關於醫療效能（efficiency），標準化治療（clinical guideline）以及實證醫學（evidence based medicine）等方面的研究。並強化各醫學會之學術功能，與發揮醫療同儕間的制約力量。藉由透明且專業的方式，來監控醫師及醫院之醫療行為，以期達到醫療品質的提升。對高科技或尖端之醫學研究，本來就是"國家級醫院"的使命，應適當編列預算予以支持，追蹤其表現，以免此醫院也淪為追求營業量而荒廢其研究之天職。

(3)健康危害因素的防治

目前台灣人所面臨的健康危害（health hazard）的狀況是：1.傳統的與新興的病菌與病毒性危害因素仍未完全控制；例如，肝炎、肺炎、登　革熱與愛滋病等。2.個人行為上的健康危害因素不斷地在擴張；例如，女性與年輕抽煙人口的成長　；弱勢族群中酒精與檳榔消費量的增加；交通意外傷害在全人口上發生頻率居　高不下等。3.社會、環境生態的危害因素仍然不斷在惡化；例如，水、空氣、土壤等維生體　系的污染問題仍然嚴重；工業化學危害與輻射污染亦逐年惡化；因應火災與震　災的醫藥衛生體系也仍不健全。4.人口結構的老年化與肥胖化……等四個健康危害因素同時衝擊著國人。

這些病原、個人、社會與環境上健康危害因素的不斷擴張，將使得我國國民的健康狀況受到影響，政府應從民眾教育、公權力使用等方面，來對危害健康的行為加以導正，並注重預防醫學，重新檢討醫療網功能，建立災難醫學對策，並注重全人性的健康照護體系，才能減少健康危害因素，育成健康的新台灣人，達到健康大國的目的。

(台大醫學院暨公共衛生學院醫療衛生政策研討小組）